로그인 회원가입
진료예약 진료안내 건강정보 고객서비스 병원소식 병원안내 회원서비스
 
 
 
QUICK MENU
- 첫 방문 간편예약
- 간편 상담신청
- 증상·질병으로 찾기
- 챗봇 간편상담·빠른예약
온라인 예약 예약 확인·취소
진료안내
의무기록사본
Certificate Issuance Guide
간편 예약    
온라인 예약    
진료과·의료진 검색
구비서류
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
PDF 다운로드
이미지 다운로드
예시
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
PDF 다운로드
이미지 다운로드
예시
진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
PDF 다운로드
이미지 다운로드
예시
환자의 동의가 불가능한 경우 친족만 사본발급 신청이 가능합니다.
의료법 일부개정 (의료법 제21조 제3항 제1호 및 제3호, 같은 법 시행규칙 제13조의3 제1항 및 제3항) 의료법에서 규정한 친족(환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속)이 없는 환자의 경우에 한해, 형제·자매가 진료기록 열람 및 사본발급 신청 가능. 단, 형제·자매 신청시 친족이 신청할 경우의 법정 구비서류(형제·자매 관계가 확인되어야함)외에 친족이 없음을 증명하는 서류(진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서) 추가 제출 필요

동의서, 위임장 위조 시 법률 처리
사문서위조·형법 제231조 위반(5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)
서명위조·형법 제239조 위반(3년이하의 징역)

문의
평일 08:30 ~ 17:30 토요일 08:30 ~ 12:30
(의사 면담시 30분전까지 접수하셔야 당일 발급 가능합니다.)

· 의무기록 사본발급안내 : 사본발급 창구(서관1층) 042-220-8224
· CD발급안내 : 영상의학과 042-220-8940
구분 환자의 나이 구비서류
본인 만 17세 이상 - 신청인(본인) 신분증
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 - 학생증
친족(환자를 기준)
- 배우자
- 직계존속(부모, 조부모)
- 직계비속(자녀, 손자녀)
- 배우자의 직계존속
  (시부, 시모, 장인, 장모)
만 14세 이상 - 친족관계 증명서
- 환자본인이 작성과 자필 서명한 동의서
- 신청인 신분증
- 환자의 신분증 사본(만 17세 미만의 미성년자 제외)
만 14세 미만 - 미성년자 환자의 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류
- 신청인 신분증
대리인 (환자를 기준)
- 형제, 자매
- 며느리, 사위
- 보험회사 등
만 14세 이상 -환자본인이 작성한 자필 서명한 동의서와 위임장
-환자의 신분증 사본(17세 미만의 미성년자 제외)
-신청인 신분증
만 14세 미만 -미성년자 환자의 법정대리인이 작성한 자필 서명한 동의서와 위임장
-환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
-환자의 법정대리인의 신분증 사본
-신청인 신분증
구분 구비서류
환자사망 - 신청인 신분증
- 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
- 사망사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
환자 의식불명 또는 중증질환, 부상 - 신청인 신분증
- 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
- 환자상태를 확인할 수 있는 진단서
환자 행방불명 - 신청인 신분증
- 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
- 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 등)
환자 의사무능력 - 신청인 신분증
- 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
- 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서






대전선병원 전체 진료과